一、起草背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。2022年3月，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，要求各市州于2022年8月底前制定出台实施细则。

二、制定依据和过程

（一）制定依据。

《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）

（二）制定过程。

《实施意见》下发后，我局结合实际，研究起草了《郴州市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)》(以下简称《实施细则》)，并于2022年4月组织相关人员从经办管理、门诊与住院费用支付政策衔接、基金监管、基金预算安排等方面进行研究和讨论。5月23日，我局局务会进行讨论研究，修改完善后报市政府办，5月30日，以市政府办向各县市区人民政府以及市直有关单位征求意见和建议，收到修改意见4条，部分采纳3条，另1条因与上级文件政策要求不一致未采纳。6月29日财政、卫健部门修改完善进行会签，形成《郴州市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（送审稿）。

三、基本架构及主要内容

《实施细则》共七章二十三条,由“总则、门诊共济保障待遇、个人账户计入和管理、费用结算、管理与监督、宣传引导、附则”七个部分组成。

第一部分：总则。包括建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的目的和适用人群。

第二部分：门诊共济保障待遇。一是增强门诊共济保障功能。明确将城镇职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。二是落实普通门诊统筹待遇。明确了起付标准、报销比例、报销限额、支付范围。三是明确了那些门诊费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围。四是全省统一慢特病门诊保障待遇。

第三部分：个人账户计入和管理。一是改革职工医保个人账户计入办法和计入水平。明确在职职工、退休人员个人账户计入标准。二是明确个人账户使用范围。三是建立个人账户代扣代缴机制。

第四部分：费用结算。一是明确普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付。在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救)费用，合并到住院费用结算。符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。二是推进门诊费用异地就医直接结算。三是拓展职工医保门诊保障范围。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

第五部分：管理与监督。一是强化部门协同。二是完善门诊就医服务管理办法。三是建立健全医保基金安全防控机制，加强基金稽核和内控。

第六部分：宣传引导。广泛开展宣传,准确解读政策,把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。

第七部分：附则。本细则自2022年11月1日起施行。个人账户计入办法自2023年1月1日起执行。